申込みフォーム
第18回専門医・指導士認定料


※認定申込、認定費お支払済みとなりましたら【受領のご連絡】をメールで配信いたします。

お名前  
会員ID (半角数字)
受験番号 (半角数字 5桁)
連絡先 勤務先  自宅
勤務先名
(連絡先が勤務先の場合)
住所  -  (半角数字) 
TEL(携帯可) - - (半角数字)
メールアドレス (半角英数字)
※携帯メール不可。登録完了通知、最終のご案内通知を送信できません。
メールアドレス
(確認用)
(半角英数字)
第18回指導士認定料受領のご連絡 専門医認定料 ( 22,550円 )
指導士認定料 ( 11,550円 )
お支払方法 クレジット 
申込後、決済完了を以って登録完了となります。
 お支払完了後の返金は出来ませんので予めご了承ください。
 お支払いが確認できない場合、登録完了となりませんのでご注意ください。
領収書宛名  領収書の宛名
 未入力の場合、宛名はお名前となります。
受付は終了いたしました。



▲PAGE TOP