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認定試験受験申請フォーム

第15回専門医・指導士認定試験(2019年6月16日(日)14時〜16時 (※受付開始13時30分) パシフィコ横浜会議センター))

受験要項・申請書類申込受付期間: 2018年11月1日〜2019年1月31日まで
                  *期日後は受付しません。ご注意ください。

受付受理通知: 申込フォームよりご登録後、申請書類申込受理通知をメールで配信します。

受験料: 専門医 32,940円 指導士 22,140円 (申請料540円含む)

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申請書類送付先 自宅  勤務先
申請書類送付先ご住所  -  (半角数字) 例:123-4567 

(送付先が勤務先の場合)

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※携帯メール不可
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受験種別と取得資格 専門医 
・医師の場合は、日本医学会分科会専門医・認定医資格、
 日本医師会認定産業医資格、日本専門医機構認定専門医資格名

・歯科医師の場合は、所属の専門分科会名を記入してください。

指導士 
・受験資格となっている国家資格名を記入してください。

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