認定試験受験申請フォーム 第19回認定試験受験資料は2023年2月28日をもって受付を終了しました。

第19回専門医・指導士認定試験
（2023年6月11日（日）14時00分〜15時30分　(※受付開始13時30分)　東京国際フォーラム）

受付期間： 2022年11月1日〜2023年2月28日(最終発送: 3月1日)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊期日後は受付しません。ご注意ください。

受付受理通知：　申込フォームよりご登録後、申請書類申込受理通知をメールで配信します。

受験料：　専門医　33,550円　指導士　22,550円　(申請料550円(税)含む)
※ 会員ID （半角で８ケタの数字）
※ お名前 　
※ ふりがな 　 （全角）
※ 申請書類送付先 自宅　 勤務先
※ 申請書類送付先ご住所 〒 　-　 （半角数字）　例：123-4567　

（送付先が勤務先の場合）
※ ご連絡先電話番号 - - （半角数字）
携帯電話番号 - - （半角数字）
※ ご通知先PCメールアドレス
※携帯メール不可		 （半角英数字）　
携帯メールは受付通知が受信できない場合があります。
※ メールアドレス（確認用） （半角英数字）
※ 受験種別と取得資格 専門医　※
・医師の場合は、日本医学会分科会専門医・認定医資格、
　日本医師会認定産業医資格、日本専門医機構認定専門医資格名
・歯科医師の場合は、所属の専門分科会名を記入してください。

指導士　※
・受験資格となっている国家資格名を記入してください。
第19回認定試験受験資料は2023年2月28日をもって受付を終了しました。

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