申込みフォーム
講習会・　年0月0日(木)　:-:
場所：
認定単位：【：5単位】
※定員になりましたら受付終了となります。ご了承ください。
※参加申込、参加費お支払済みとなりましたら【登録完了通知】をメールで配信いたします。
※登録確認書/参加登録完了通知書/領収書は、学会ホームページの「参加登録確認」サイトよりご確認ください。

※ 会員ID （半角数字）
※ 参加方法 WEB参加　 会場参加
※ 所属先
例）医療法人●●会●●病院
※ お名前 　
※ フリガナ 　 （全角）
※ 希望連絡先 勤務先　 自宅
※ 連絡先住所 〒 　-　 （半角数字）　
※ TEL（携帯可） - - （半角数字）
FAX - - （半角数字）
※ メールアドレス （半角英数字）
※携帯メール不可。登録完了通知、最終のご案内通知を送信できません。
※ メールアドレス
（確認用）		 （半角英数字）
※ 取得資格または
取得予定資格		 専門医　 指導士　 予定なし
※ 取得予定単位 受験用　 更新用　 予定なし
※ お支払方法 クレジット　 コンビニ
申込後、参加費のお支払いを以って登録完了となります。
 お支払完了後の返金は出来ませんので予めご了承ください。
 お支払いが確認できない場合、登録完了となりませんのでご注意ください。
領収書発行  領収書は、決済が完了後「参加登録確認サイト」より印刷できます。
 領収書の宛名 様
 未入力の場合、宛名はお名前となります。
  手書きの領収書をご希望の場合は、講習会当日受付にお申し出ください。
受付は終了いたしました。



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